martes, 1 de febrero de 2011

DOLOR EN LOS HOMBROS


Es cualquier dolor en o alrededor de la articulación del hombro.
El hombro es la articulación de mayor movilidad en el cuerpo humano. El manguito de los rotadores se compone de cuatro tendones, los cuales le dan al hombro un amplio rango de movimiento.
Cualquier hinchazón, inflamación, desgarro o cambios óseos alrededor de estos tendones ocasiona dolor cuando una persona trata de mover el brazo por encima de la cabeza, detrás de la espalda o derecho hacia el frente.

Dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser causado por diversos procesos:

Causas periarticulares (lo más frecuente)

♦Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 años, trabajadores), ♦inestabilidad articular (<35 años) o degeneración del manguito con la edad (>55 años)
♦Tendinitis calcificante
♦Rotura del tendón de el manguito de los rotadores
♦Tendinitis bicipital
♦Rotura del tendón largo del bíceps
♦Artritis acromioclavicular
♦Bursitis subacromiodeltoidea

Causas articulares (3%)

♦Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía
♦Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.
♦Artritis séptica
♦Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
♦Hemartros
♦Artrosis
♦Luxación, subluxación
♦Artropatía amiloide.

Patología ósea

♦Enfermedad de Paget
♦Neoplasias( mieloma, metástasis)
♦Osteomielitis
♦Traumatismos
♦Necrosis ósea avascular.

Causas extrínsecas

+ Origen visceral o somático:
♦Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.
♦Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.
♦Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
♦Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
♦Rotura visceral abdominal.

+ Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas

+ Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.

+ Fibromialgia + Algiodistrofia

Los tendones pasan por debajo de un arco óseo rígido en el hombro. La causa más común de dolor en el hombro se presenta cuando los tendones quedan atrapados bajo este arco. Los tendones comprimidos se inflaman o lesionan, una afección llamada tendinitis del manguito de los rotadorestendinitis del manguito de los rotadores. Esto puede ocurrir por:
♦Desgaste general y ruptura a medida que uno va envejeciendo
♦Una actividad que requiera el uso constante del hombro, como el lanzamiento en el béisbol, o actividades laborales en las cuales se necesite levantar el hombro
♦Una lesión ♦inestabilidad articular

Los casos de dolor en el hombro más comunes también se pueden deber a:

♦Artritis en las articulaciones cercanas al hombro (estrechamiento gradual de las articulaciones y pérdida del cartílago protector). ♦Bursitis (inflamación del saco lleno de líquido o bolsa que se encuentra entre el tendón y la piel o entre el tendón y el hueso). Normalmente, una bolsa protege la articulación y ayuda a que el movimiento sea más fluido. ♦Fracturas de los huesos del hombro. ♦Síndrome del hombro congelado o capsulitis adhesiva que ocurre cuando los músculos, los tendones y los ligamentos se ponen rígidos dentro del hombro y hacen que cualquier movimiento sea muy difícil y doloroso. ♦Inflamación de los tendones cercanos, como los que están conectados a los músculos bíceps de los brazos, debido a sobrecarga o lesión. ♦Dislocación del hombro, que sucede cuando la cabeza en forma de bola del brazo se sale de su acetábulo.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos.

♦Historia clínica detallada en la que incluiremos:

Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales o más insidioso como en las tendinitis degenerativas.
Características del dolor: localización, cronología, carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de impotencia funcional, relación con tos...
Factores desencadenantes y aliviadores.
Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones, alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupación laboral y actividades de ocio.
Respuesta a tratamientos anteriores.
Enfermedades generales: diabetes Mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo, etc.

♦Exploración física: la realizaremos con el paciente desnudo hasta la cintura de pie o sentado:

Inspección: Postura antiálgica (hombro en rotación interna y aducción y mano doblada sobre abdomen, disminución de la hipertensión articular), luxación, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetrías... Palpación buscando puntos dolorosos: Articulación esternoclavicular (artritis, artrosis), articulación acromioclavicular (artritis, artrosis), tuberosidad mayor y menor del húmero (con el brazo en flexión de 90º, fijando con una mano el codo a la cintura hacemos rotación externa e interna con movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), corredera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades), masas musculares (contracturas, puntos gatillo). Exploración de la movilidad: activa, pasiva y contraresistencia

♦Exploración de la fuerza y la sensibilidad

♦Maniobras especiales.

♦Radiografía PA del hombro.

♦Ecografía y RMN

+ ¿Cómo se trata? +

Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos usados en el hombro doloroso. Debemos informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o meses e instruirlo para evitar maniobras perjudiciales o dolorosas.
Recomendar reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo) durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor comenzar con rehabilitación precoz para recuperar movilidad del hombro.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Aunque los estudios existentes son muy heterogéneos (incluyen diferentes tipos de patología en el mismo estudio, diferentes fármacos antiinflamatorios y diferentes formas de medir el beneficio) y muestran escaso efecto sobre la movilidad a corto plazo (4 semanas), se recomiendan como base del tratamiento farmacológico para el control del dolor. Ni los AINEs tópicos ni los corticoides orales o inyectables tienen utilidad terapéutica en el hombro doloroso.

Infiltraciones con corticoides: Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la eficacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duración del dolor, aunque sí parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). Sólo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los inconvenientes.Pueden ser útiles en: Patología articular: artrosis con mucho dolor y/o inflamación, artritis no infecciosas.
Patología extraarticular: capsulitis retráctil, tendinitis, bursitis, fascitis, nódulos tendinosos, enteropatías.

Algunos pacientes pueden beneficiarse de la Fisioterapia: aplicación de medidas físicas para disminuir el dolor, recuperar la movilidad pasiva, la movilidad activa y la tonificación muscular. Los resultados esperables son muy limitados (sobre la aplicación de láser existen estudios contradictorios y no hay pruebas de la utilidad de otros tipos de fisioterapia).
Tratamiento quirúrgico. Indicada en algunas situaciones, especialmente en casos de rotura del manguito de los rotadores, siempre hay que recordar que en el caso del SED las cirugías no resultan siempre positivas, se debe hablar con el médico sobre esta posibilidad.

Pueden consultar esta página:
http://www.institutferran.org/hombro_doloroso.htm


FUENTES
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003171.htm
http://www.fisterra.com/guias2/hombro.asp

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